Klinische geriatrie
Dr. N. van der Velde, AMC Amsterdam
Wegrakingen: onderbehandeld en onderherkend, ook in de klinische geriatrie
De klinisch geriater ziet veel oudere vallers, waarbij er ook sprake kan zijn van wegrakingen. Echter, in de praktijk zien ook wij de oudere patiënt met een wegraking regelmatig over het hoofd. Veelal is het bewustzijnsverlies van zeer korte duur, waardoor het over het gemist kan worden. En nog belangrijker, ongeveer de helft van de oudere syncopepatiënten kan zich het bewustzijnsverlies niet herinneren en zal zich bij de arts presenteren met een verhaal van vallen, zeker als er geen ooggetuigen waren. Ook is het zeer wel mogelijk dat slechts per toeval het verhaal van vallen of wegrakingen naar boven komt, bijvoorbeeld bij de tractusanamnese. Dit omdat veel ouderen geneigd zijn dergelijke zaken te duiden als passend bij veroudering en er geen hulp voor zoeken, totdat er een letsel optreedt waarvoor medische hulp noodzakelijk is. Hierin ligt een belangrijke uitdaging voor de klinisch geriater.
Een tweede uitdaging is het grensvlak met de verschillende specialismes, waarbij differentiaal diagnostisch gedacht moet worden cardiovasculaire oorzaken, passend bij syncope en overige oorzaken zoals bijvoorbeeld epilepsie. Het onderliggende pathofysiologische mechanisme van syncope is een tijdelijke cerebrale hypoperfusie. De oorzaken van de leeftijdgebonden stijging in incidentie van syncope en wegrakingen zijn leeftijd- en ziekte gerelateerde veranderingen. Deze tasten de reactie op fysiologische stressoren aan die normalerwijze geen wegraking zouden veroorzaken. De veranderingen leiden tot afname van de fysiologische reserve en bijvoorbeeld negatieve veranderingen in de baroreflex gevoeligheid of cerebrale doorbloeding. Daarnaast wordt de neiging tot wegrakingen beïnvloed door frequent voorkomende comorbiditeit en toegenomen medicijngebruik.
Bij ouderen is de meest voorkomende oorzaak van syncope orthostatische hypotensie. Sinus caroticus overgevoeligheid is een andere veelvoorkomende oorzaak voor syncope bij ouderen. De incidentie hiervan stijgt fors met de leeftijd en veroorzaakt waarschijnlijk rond de 20% van de syncope incidenten op oudere leeftijd. Vasovagale collaps is de meest voorkomende oorzaak van een niet-traumatische wegraking. De hoogste prevalentie wordt gezien bij adolescenten, maar ook bij ouderen is een vagovagale syncope in circa 10-15% van de gevallen de oorzaak van de wegraking. Voor cardiale oorzaken van syncope zoals ritmestoornissen en hartklepafwijkingen liggen de percentages respectievelijk rond de 15-20% en 5%. Hoewel er meestal een benigne oorzaak ten grondslag ligt aan een wegraking, werd bij follow-up van syncopepatiënten een toename van het sterfterisico van circa 30% gevonden. Dit wordt vooral veroorzaakt door cardiale aandoeningen. En juist deze cardiale aandoeningen blijken in de praktijk veelal een blinde vlek te zijn. Gezien de hoge prevalentie van cardiovasculaire oorzaken van wegrakingen en vallen is het essentieel dat ook de klinisch geriater de kennis en kunde van de syncope analyse en behandeling beheerst. Gezien de multifactoriële aard van vallen en wegrakingen bij ouderen is het een reëel risico dat een cardiovasculaire component over het hoofd wordt gezien. Zeker omdat op dit moment een cardiovasculaire analyse nog geen standaard plek in de analyse van (onbegrepen) valincidenten heeft. Dit maakt dat in de praktijk het medisch handelen voor eenzelfde patiënt kan variëren per kliniek. Uiteraard kan er weloverwogen besloten worden geen verdere analyse te verrichten vanwege de beperkte gevolgen voor een specifieke patiënt, indien bijvoorbeeld een operatie niet meer aan de orde is. Echter, hiermee worden mogelijk (onbedoeld) ook niet-operatieve behandelopties ter zijde geschoven. Een multidisciplinaire aanpak met onder andere de cardioloog en klinisch geriater kan hierbij de kwaliteit van leven van een kwetsbare patiënt verbeteren.
Dit vergt natuurlijk wel dat AIOS én de specialist van de betrokken specialismen zich kunnen bekwamen in syncope en wegrakingen in de brede zin van het woord. En dat is precies het startpunt van dit unieke multidisciplaire SKMS project. Voor u ligt een rijke verzameling van patiënten casus samengesteld door de vele specialisten die zich bezig houden met wegrakingen en syncope. De leeswijzer geeft aan welk grensvlak bij welke casus belicht wordt. Daarnaast wordt de moeilijkheidsgraad van iedere casus gegeven en de specifieke setting (bv polikliniek vs. SEH). Voor een overzicht betreffende herkenning en behandeling van wegrakingen bij ouderen kunt het hoofdstuk 18 van het Nederlandse leerboek geriatrie (N van der Velde. Wegrakingen. In: Leerboek Geriatrie. M. van Iersel, M. Smalbrugge, M. van de Pol, et al. 2017. www.tijdstroom.nl) en de update van de landelijke richtlijn valpreventie bij ouderen 2017 (www.richtlijnendatabase.nl) doornemen. Als u zich meer wil verdiepen in de acute opvang van wegrakingen dan verwijs ik graag naar de bijdrage van de werkgroep aan het acute boekje (www.hetacuteboekje.nl). Wilt u dit meer in detail lezen dan zijn de ESC richtlijnen voor syncope aanbevelen (www.escardio.org). Veel plezier met het onderwijsmateriaal.